¿Qué significan prima, deducible, copago y coaseguro?
Cuatro palabras que no son sinónimos
La confusión más frecuente al leer un plan de salud consiste en tratar la prima como si fuera el precio total de la cobertura. En realidad, cuatro conceptos distintos intervienen en lo que una familia acaba pagando a lo largde un año, y se activan en momentos diferentes.
La prima es la cantidad que se paga de forma periódica, casi siempre mensual, por mantener la póliza vigente. Se debe aunque no se use ningún servicio, y dejar de pagarla puede terminar en la cancelación del plan. En la cobertura por medio de un empleador suele descontarse de la nómina, de modo que el asegurado solo ve su parte y no el costo total del plan.
El deducible es la cantidad acumulada que el asegurado paga por servicios cubiertos antes de que la aseguradora empiece a pagar su porción de esos servicios. Es un contador anual que se reinicia en cada periodo de la póliza. Algunos servicios pueden quedar fuera del deducible y cubrirse desde el primer día; los servicios preventivos recibidos dentro de la red son el ejemplo habitual.
El copago es un monto fijo por un servicio determinado: una cifra concreta por consulta, por visita a una sala de urgencias o por un medicamento de cierta categoría. Se conoce de antemano, lo que lo hace fácil de presupuestar.
El coaseguro es un porcentaje. Si un plan establece un veinte por ciento de coaseguro para cierto servicio, el asegurado paga esa fracción de la tarifa negociada y la aseguradora el resto. A diferencia del copago, su valor en dólares depende del costo del servicio, de modo que el mismo porcentaje puede significar una cantidad modesta o muy alta.
El techo anual
Sobre estos mecanismos actúa el máximo de desembolso —out-of-pocket maximum—, el límite de gasto propio en servicios cubiertos durante el año de la póliza. Una vez alcanzado, el plan cubre el cien por ciento de los servicios cubiertos restantes dentro de la red. Dos precisiones importan: las primas no cuentan para ese límite, y los servicios no cubiertos o recibidos fuera de la red normalmente tampoco. El máximo de desembolso es, por eso, la cifra que mejor describe la exposición financiera de un plan en un año malo, mientras que la prima describe el costo de un año sin incidentes. Las guías del consumidor del Mercado de Seguros Médicos y las publicaciones en español de la Administración de Seguros de Maryland explican estos conceptos con el mismo vocabulario que usan los documentos de los planes.
Términos vecinos que conviene distinguir
Tres expresiones más aparecen junto a las anteriores. La tarifa permitida o negociada es el precio que la aseguradora y el proveedor han acordado para un servicio, y suele ser inferior al monto facturado; el costo compartido se calcula sobre ella. La facturación de saldo ocurre cuando un proveedor cobra la diferencia entre lo facturado y lo pagado, práctica sujeta a reglas específicas. Y el nivel metálico —bronce, plata, oro, platino— describe, en los planes individuales, la proporción general de costos que el plan asume frente a los que quedan al asegurado; no mide la calidad de la atención, sino la distribución del costo.
Para comparar dos planes con estos elementos en la mano, véase cómo comparar dos planes de salud. Para los equivalentes en inglés, el vocabulario bilingüe.