¿Cómo se dicen en inglés los términos del seguro médico?

Para qué sirve este glosario

Aunque las agencias federales y muchos estados publican materiales en español, buena parte de los documentos operativos de un plan —avisos de reclamación, portales en línea, cartas de autorización— circula en inglés. Reconocer una treintena de términos basta para orientarse en casi cualquiera de esos papeles y para sostener una llamada con servicio al miembro. Los equivalentes que siguen son los que usan las fuentes oficiales, de modo que buscar el término inglés en el Mercado de Seguros Médicos o en Medicare devuelve la explicación correspondiente.

Costos

Prima — premium
Deducible — deductible
Copago — copayment o copay
Coaseguro — coinsurance
Costo compartido — cost sharing
Máximo de desembolso del año — out-of-pocket maximum
Tarifa permitida o negociada — allowed amount
Facturación de saldo — balance billing
Crédito fiscal para la prima — premium tax credit
Reducción de costos compartidos — cost-sharing reduction

Red y proveedores

Red — network
Dentro de la red / fuera de la red — in-network / out-of-network
Proveedor — provider
Médico de atención primaria — primary care provider
Referido o remisión — referral
Autorización previa — prior authorization
Necesidad médica — medical necessity
Directorio de proveedores — provider directory

Trámites y documentos

Reclamación — claim
Explicación de beneficios — explanation of benefits, abreviada EOB
Resumen de beneficios y cobertura — Summary of Benefits and Coverage, abreviado SBC
Evidencia de cobertura — Evidence of Coverage
Lista de medicamentos cubiertos — formulary
Apelación — appeal; queja formal — grievance
Denegación — denial
Suscriptor y dependiente — subscriber y dependent
Número de identificación del miembro — member ID

Inscripción y programas

Periodo de inscripción abierta — open enrollment
Periodo especial de inscripción — special enrollment period
Evento de vida calificado — qualifying life event
Elegibilidad — eligibility
Servicios preventivos — preventive services
Condición preexistente — pre-existing condition
Tipos de red: HMO, PPO, EPO, POS

Falsos amigos y precisiones

Tres términos generan confusión. Deductible no significa "descuento", sino el monto que el asegurado paga antes de que el plan empiece a pagar su parte. Claim no es una queja: la queja es grievance o complaint, mientras que claim es la solicitud de pago que presenta el proveedor. Y benefit en este contexto designa un servicio cubierto, no una ventaja promocional. Conviene también distinguir bill —factura del proveedor, que se paga— de explanation of benefits, que informa pero no se paga.

Asistencia en el propio idioma

Los programas federales de salud ofrecen asistencia telefónica en español y materiales traducidos, y los departamentos de seguros estatales publican guías del consumidor en español, como las del Departamento de Seguros de Texas. Al llamar a una aseguradora puede pedirse un intérprete y solicitarse que los avisos lleguen en español; dejar constancia de esa petición en el expediente facilita que se respete en los envíos siguientes. Los términos impresos en la tarjeta se detallan en cómo leer una tarjeta de seguro médico.