¿Cómo funciona el trámite para solicitar cobertura de salud gratuita o de bajo costo?
Qué quiere decir "gratis" o "de bajo costo"
La expresión que mucha gente busca —seguro médico gratis— corresponde, en el vocabulario oficial, a varias situaciones distintas. Puede referirse a los programas públicos estatales dirigidos a hogares de ingresos bajos y a menores, que en muchos casos no cobran prima o cobran cantidades muy reducidas. Puede referirse también a un plan del Mercado cuya prima queda cubierta en su totalidad o casi por un crédito fiscal calculado según el ingreso y el tamaño del hogar. Y a veces describe la atención en un centro de salud comunitario, que no es un seguro sino un servicio con tarifa ajustada al ingreso. Son tres cosas diferentes, con reglas y puertas de entrada diferentes.
Este sitio no determina a qué corresponde un caso concreto. Lo que sigue describe cómo está organizado el trámite.
La solicitud única
El rasgo más útil del sistema es que una sola solicitud sirve para varias puertas. Al presentar la solicitud del Mercado de Seguros Médicos, la información declarada se evalúa frente a los criterios de los programas públicos y, si no corresponden, frente a los de ayuda para pagar un plan privado del Mercado; cuando procede, el expediente se transfiere a la agencia estatal competente. No hace falta, por tanto, adivinar de antemano en qué categoría se encuentra uno: el procedimiento está diseñado para hacer esa clasificación.
La solicitud puede presentarse en línea, por teléfono con asistencia en español, en papel o con ayuda de una persona capacitada. En los estados que operan su propio mercado, el trámite se hace en el sitio estatal, al que el portal federal redirige.
Qué información se suele pedir
Sin entrar en el detalle de cada estado, las solicitudes giran alrededor de cuatro bloques de información: la identidad y la fecha de nacimiento de cada integrante del hogar; la composición del hogar tal como se declara a efectos fiscales; el ingreso previsto para el año de cobertura, con los comprobantes de empleo o de trabajo por cuenta propia que lo respalden; y la existencia de otra cobertura disponible, por ejemplo a través de un empleo. Para quienes no son ciudadanos, se pregunta además por los documentos migratorios, tema tratado por separado en la página sobre elegibilidad y estatus migratorio.
El ingreso se declara como estimación anual, no como el saldo de un mes. Si cambia durante el año, el sistema prevé la actualización del expediente, y conviene hacerla porque la ayuda recibida se reconcilia después en la declaración de impuestos.
Asistencia gratuita y derecho a reclamar
Existen figuras creadas para acompañar el trámite sin costo: asistentes, navegadores e inscriptores certificados, además de agentes y corredores con licencia estatal. La asistencia de los navegadores es gratuita y no está ligada a la venta de un plan determinado. Los departamentos de seguros estatales publican además orientación en español sobre cómo verificar una licencia y cómo presentar una queja; véanse las páginas del Departamento de Seguros de Texas y de la Administración de Seguros de Maryland.
Toda determinación de elegibilidad puede apelarse, y el aviso que la comunica debe explicar el plazo y la vía. Guardar copia de lo enviado, anotar la fecha y conservar los números de caso facilita cualquier revisión posterior. Las fechas en que puede presentarse una solicitud de plan del Mercado se explican en periodos de inscripción.